Согласие на обработку персональных данных

ООО «Нижневартовский МДЦ»

Уважаемые пациенты! 

Уведомляем Вас о том, что в соответствии с пп.5 п.1 ст. 6 ФЗ «О персональных данных» получение согласия  от пациента на обработку его персональных данных,  если она осуществляется только в рамках договора на оказание стоматологических услуг, не требуется. Ниже вы даете согласие на обработку ваших персональных данных о здоровье и биометрических данных.  Пожалуйста, ознакомьтесь с настоящим согласием: мы постарались изложить его максимально понятно и просто.

 

 

 

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

на обработку данных о здоровье и биометрических данных

 

Я, ……………………………………………………………………………………………………………………………….,

(фамилия, имя, отчество полностью)

 

паспорт серии …………………., номер …………………………, выдан …………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………... проживающий (ая)  по адресу: ………………………………………………….……………………………………………, …………………………………………………………………………………………………………………………………... даю согласие на обработку  данных о здоровье, биометрических данных,

(данных моего ребенка ……………………………………………………………………………………………………….) ……………………………………………………………………………………………………….………………………….

 

наименование и адрес юридического лица (клиники)

 

Обработка данных о моем здоровье, биометрических данных может осуществляться только в медикопрофилактических целях: в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медикосоциальных услуг при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Клиникой мне медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать данные о моем здоровье и биометрические данные  другим должностным лицам Клиники в интересах моего обследования и лечения, а также страховым компаниям в целях проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи и ее оплаты.

Я предоставляю Клинике право осуществлять все действия (операции) с данными о моем здоровье, биометрическими данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение данных. Клиника вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных по договорам ДМС. 

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (амбулаторной карты стоматологического больного) и составляет  пять лет с момента последней явки пациента, если лечение было завершено.

Срок действия настоящего согласия – 5 лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Клиники по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Клиники. Я понимаю, что согласно п.2 ст. 9 ФЗ № 152 «О персональных данных» клиника имеет право продолжить обработку данных о моем здоровье в указанных целях даже в случае отзыва мною настоящего согласия.

Я понимаю, что в случаях, предусмотренных п.4 ст. 13 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» сведения о моем здоровье (здоровье моего ребенка), составляющие врачебную тайну, могут быть переданы без моего согласия иным медицинским учреждениям, органам следствия и суда, органам санитарноэпидемиологической защиты, военкоматам, органам опеки и попечительства, иным органам государственной власти.

 

Подпись субъекта персональных данных ……………………………………………………

Дата составления согласия …………………………………………..